Rozhovor s paní profesorkou Hanou Pepežovou, vedoucí Centra pro poruchy příjmu potravy. Jak se poruchy příjmu potravy „dědí“? Co mají rodiče dělat a říkat, a čeho se naopak rozhodně vyvarovat? Jakou roli hrají sociální sítě a aplikace? A proč se pacienti s anorexií zpočátku nechtějí své nemoci vzdát?
Text: Simona Martínková Racková
Víme, že v souvislosti s koronakrizí výrazně přibývá poruch příjmu potravy. Jsou už k dispozici konkrétní data a čísla?
Oficiální data z poslední, covidové doby ještě nemáme, tak rychle Český statistický úřad nefunguje. Ale my všichni, co se touto problematikou zabýváme, v klinické praxi vidíme obrovský nárůst. A to z pravého i levého konce spektra – když si představíte, že na levém je anorexie, ať už restriktivní, nebo purgativní (bulimická), a na pravém psychogenní přejídání. A co je znepokojivé – nůžky se rozevírají čím dál víc. Už skoro nikdo není ve středním pásmu, což znamená normální BMI a normální jídelní režim, bez psychických obtíží.
Čemu tento markantní nárůst přičítáte, zvlášť v případě dětí a dospívajících, kteří tvoří většinu pacientů?
Souvisí to se zúzkostňující změnou, která byla nepříznivá. Vzala jim to, co třeba i léta dělali, připravila je o kamarády a pravidelné aktivity, jako je učení, ale i sport, a také změnila poměry v rodině, často negativně. Doma mnohdy nebyla dobrá atmosféra, rodiče si s nastalou situací taky nevěděli rady, i oni sami byli frustrovaní. To jsou základní faktory.
Nejenže situace způsobila prudký nárůst nových případů, ale měla vliv i na průběh těch starších. Ti, kteří už chodili na terapii, na ni najednou nemohli docházet. Jak dokazují i odborné studie, online terapii mnozí odmítali – i proto, že online setkávání daleko víc zvýrazňuje postavu a zkresluje to, jak člověk vypadá.
Jakou roli sehrála nemožnost sportovat?
Dost zásadní. Část dětí přestala jíst, aby nepřibrala, a začala doma cvičit, někdy i excesivně, nutkavě. Už to pak není sport pro radost, ale patologické sportování, které se může podobat sebepoškozování. Zatímco někteří během koronakrize přibrali, určité procento lidí naopak hodně zhublo a začali vykazovat příznaky anorexie.
Kterých varovných příznaků by si rodiče měli všimnout hned zpočátku, ještě než se rozvinou v závažnější problém?
Varovným signálem může být to, když dítěti nebo dospívajícímu kolísá váha, když se mění psychicky, začíná se stranit rodiny, vymýšlet si, že už jedl… A jakkoli chápu, že pro rodiče je těžké to sledovat, doporučuji zpozornět, když dítě tráví hodně času na sociálních sítích, hlavně na Instagramu. Ten je podle našich pacientek nejtoxičtější. Diety a další doporučení tam totiž dávají i dívky, které mají závažnou poruchu příjmu potravy a chtějí se zviditelnit. Prezentují tam svoje velmi vyhublá těla a dospívající je chtějí napodobit. Podobně nebezpečný je i TikTok. Možná se vám to jako rodiči nezdá, ale pro děti a dospívající je těžké orientovat se v množství různých informací a rozpoznat to podstatné a zdravé od nebezpečného. Proto se na to zaměřujeme i v rámci preventivních programů na základních školách.
Jde ale i o to, aby si rodiče všímali, jak děti jedí, aby s nimi byli schopni jíst, aby jim sami nebyli příkladem patologických přístupů k jídlu. Je velmi rizikové, když má rodič – obvykle matka – s jídlem problém, dodržuje striktní dietní omezení a ani nemá náhled, že to není dobré. A v nejhorším případě diety, třeba i extrémní, vnucuje i dětem. Poruchy příjmu potravy sice mají i svou genetickou složku, ale něco ovlivnit můžeme. A to je právě to, jak s dětmi jíme a jaký máme k jídlu vztah my jako rodiče, nebo i prarodiče. Pokud někdo s dětmi nejí a drží diety, velmi tím zvyšuje riziko vzniku či „přenášení“ poruchu příjmu potravy.
Jak vypadá zmiňovaný zdravý přístup k jídlu, a čeho se naopak vyvarovat?
Zdravý přístup je jíst pestrou stravu – a jíst pravidelně. Dokázat si počkat na něco, co mi chutná, tedy oddálit odměnu, kterou nám jídlo má přinášet, někdy se i dokázat najíst víc, ale nedržet žádné velké diety a odmítat extrémní postoje k jídlu. Bohužel mám dojem, že se normální jídelní režim úplně vytrácí. Někteří naši pacienti ani nevědí, co to je. Místo toho se točí v začarovaném kruhu diet, tím spíš, že jich je na sociálních sítích plno.
Rizikové jsou i nejrůznější aplikace – můžou mít přemrštěné požadavky na diety a cvičení, neúměrné zdravým potřebám rostoucího organismu. Když se rodiče přijdou poradit, říkáme jim, že je důležité vědět, co si tam ty děti nebo dospívající nastavili. Pokud si tam totiž nastaví nereálné rozmezí hodnot, může to vést k patologickému chování. I proto by rodiče měli děti vést k tomu, aby si dokázaly vybrat ty správné informace a měly kritický přístup k těm „nezdravým“. To je nesmírně důležité.
V rámci programů naší e-kliniky učíme děti mít zdravý názor na sociální sítě, ale taky třeba zvládat stres. To je totiž další rizikový faktor. Děti, které neumějí stres řešit zdravým způsobem, můžou mít tendenci zbavovat se ho buď hladověním, anebo přejídáním.
V rodině ale pro dítě nejvíc uděláme, když ho budeme chápat, přijímat a když ho nebudeme soudit jenom podle zevnějšku. A podle výkonu. Bohužel se často stává, že rodiče buď nemají na děti čas, takže jsou emočně nedosycené, není naplněna jejich potřeba pozornosti a lásky, anebo věnují pozornost jenom jejich postavě a výkonu. Tyto dvě extrémní polohy ve výchově vídáme čím dál častěji.
Teenageři ale často pozornost rodičů odmítají, chtějí mít „svůj klid“.
To ale může být jenom zdánlivé. Třeba jen nemají nikoho, kdo by jim poskytl pochopení. Tyto děti také velice často nedokážou regulovat své emoce, hlavně ty negativní. Důsledky vidíme – až polovinu případů poruch příjmu potravy u dospívajících doprovází sebepoškozování. Ostatně pokud člověk dietu dotáhne do výrazné malnutrice, má to k sebepoškozování velice blízko. Každopádně jeho nárůst, ať už jakékoli podobě, je enormní a je to nebezpečné, protože v dlouhodobé perspektivě to může vést k sebevraždám, které jsou u poruch příjmu potravy obecně častější. Takže je to hodně vážná věc. I proto je dobré co nejdřív vyhledat pomoc, což je ovšem velmi těžké. To je skoro ten nejtěžší úkol.
Protože rodiče problém třeba i tuší, ale zavírají před ním oči?
To taky. Už tu totiž máme druhou nebo třetí generace těch, kteří mají problémy s jídlem. Důsledkem je to, že to rodiče bagatelizují, a někdy děti dokonce zrazují před tím, aby se šly léčit. Sami totiž mají stejný problém, a tak ho „nevidí“. Takže to nechají dojít až do fáze, kdy dítě už má velmi vážné následky, jak tělesné a zdravotní, tak i psychické. Rozhodně ale nehledáme viníka, snažíme se i rodiče zbavit pocitů viny a strachu ze stigmatizace, protože i to oddaluje vyhledání pomoci. Na druhé straně musíme stále bojovat o dostupnost adekvátní péče – bohužel to zatím není tak, jak bychom si představovali.
Teď je asi hlavně všude plno, že? Stejně jako u dětských psychiatrů, psychologů a dalších odborníků.
Je to tak. Jsme oddělení pro dospělé, ale máme hodně žádostí z dětského a dorostového, protože jejich kapacity už nestačí. Jedna z mých známých, dětská lékařka, to nedávno formulovala tak, že adolescenti ztrácejí smysl života. Potýkají se s existenciálními problémy, a od úzkostných stavů si bohužel čím dál častěji ulevují maladaptivními, sebepoškozujícími způsoby. Je za tím je už zmíněná bezradnost v regulaci negativních emocí včetně úzkosti, ale taky problém s přijetím vlastního těla, který může přerůst až v nenávist k němu.
Ale abychom nebyli jen na jednom konci spektra – někteří rodiče si díky tomu, že teď byli s dětmi mnohem víc, najednou uvědomili, že dítě nejí normálně, nebo na home office mohli víc spolupracovat na úpravě jídelníčku a pravidelné tělesné aktivity. Někteří ten čas opravdu využili k tomu, že s poruchou příjmu potravy zabojovali a zlepšili vztah s dětmi. To říkám proto, abychom všechno neviděli jenom černě. V psychoterapii taky vždycky hledáme i pozitivní aspekty nutné k úzdravě.
Zmínila jste se o nenávisti k vlastnímu tělu. Co bývá spouštěčem?
Může to být trauma, negativní sexuální zážitek, ale i ty sociální sítě. Když adolescent vidí na Instagramu třicetikilové dámy a sám má dvakrát tolik, může si připadat ošklivý. Spouštěčem může být i šikana kvůli nadváze, naopak při rekonvalescenci z anorexie je to přibírání. Strach z nárůstu hmotnosti bývá v těchto případech velmi intenzivní a devalvující.
Snad každý teenager se hodně zabývá svým vzhledem a často ho komentuje. Jak o tom ale s dospívajícím „správně“ mluvit?
Tak například by tátové neměli plácat holky po zadku s poznámkou, že se pěkně zakulatily. Oni to myslí velmi dobře, často i jako kompliment, ale v tomhle citlivém období to může působit kontraproduktivně. Nejdůležitější je mít s dítětem dobrý vztah. Poslouchat ho, mluvit s ním a vědět, jaké má problémy, a to i v jiných oblastech, třeba ve vztazích. Tenhle bezpečný vztah je důležitý nejen v raném dětství, ale i v během dospívání. Pak také lépe chápeme, proč se dítě tolik věnuje svému tělu. A rozhodně je zásadní nebýt sám posedlý dokonalým tělem a fyzickým výkonem například při sportování. To totiž může vést k tomu, že si dítě začne připadat nesmírně nedokonale a začne s patologickými aktivitami, ať už jde o jídlo, nebo o cvičení.
Takže hlavně se svým teenagerem být, povídat si s ním…
Ano. Samozřejmě je prima, když rodiče společně sportují a snaží se u dítěte nebo dospívajícího vyvolat hezký pocit z těla a fyzické aktivity. Ale nikdy to nesmí jít do extrémních požadavků na výkon anebo do velmi kritických poznámek a srovnávání, soupeření. Mimochodem, soutěžení o pozornost je také velmi významný rizikový faktor.
V tom smyslu, že poruchy příjmu potravy víc ohrožují ty děti, kterým se doma nedostává dostatečné pozornosti?
Ano, ale je třeba říct, že každé dítě má jinou potřebu pozornosti. Když mluvím o bezpečném vztahu, myslím tím to, že rodič dokáže vnímat potřeby dítěte – což je možné, jen pokud není stále zavalený vlastními potřebami. U rodičů, kteří mají sami poruchu příjmu potravy anebo jsou posedlí nutkavým cvičením, tak to tak bývá. Navíc nejsou schopni pochopit, že dítě má jiné potřeby než oni, a mají na ně požadavky vedoucí k tomu, že je nešťastné – i když to samozřejmě vůbec nemusí umět sdělit. Tím spíš je důležité vnímat, co od nás skutečně potřebuje. Mimochodem, máme teď spoustu dvojčat s poruchou příjmu potravy.
Je to náhoda?
Asi úplně ne. Dvojčata častěji mívají nižší porodní váhu, a to je jeden z rizikových faktorů. Navíc spolu soutěží – bohužel i v hubnutí. Je pak opravdu těžké ohlídat nemoc o obou.
Týká se to převážně dívek?
Pořád se to týká převážně dívek, ale máme i velmi vážně nemocné mládence a máme jich víc než před deseti dvaceti lety. Ale řekla bych, že se pořád udržuje poměr 1 ku 9, uváděný v literatuře. Nicméně už jsou častěji ochotni přijít, nebo je k nám přivedou už závažnější problémy.
Týká se jich celé spektrum poruch příjmu potravy?
Ano, jen mezi dospělými muži je větší procento přejídání.
Zasazujete se o zavádění nových metod léčby a psychoterapie. Co obnášejí?
Už desetiletí je základní léčbou úprava hmotnosti, navrácení jiných zájmů, než je jen zájem o jídlo, a akceptace postavy a příjmu potravy. Nové metody spočívají hlavně v tom, že se kromě rozumu – kognice – hodně zaměřují více na emoce. Negativní emoce, jako je úzkost, stud, nenávist k vlastnímu tělu či závist, je třeba pojmenovat, pracovat s nimi a posléze s nimi dokázat normálně žít.
Také se teď hodně propaguje mindfulness. Vychází z meditací a směřuje k pochopení a akceptaci vlastních potřeb, chápání duševních pochodů, ale i toho, abych byl schopný vnímat ostatní. Nejen sebe a své potřeby, ale i druhé, a akceptovat jejich postoj ke mně a nějak s tím pracovat. Ty metody mají nové názvy, ale v podstatě jde o sebepřijetí, práci s pozitivními emocemi a schopnost vytvářet vztah, který je pro obě strany příjemný, důležitý a dají se v něm řešit problémy.
To by se tedy měli učit všichni, ale u těchto pacientů je to naprosto zásadní. Někdy totiž pro vlastní problémy nevidí potřeby lidí okolo sebe. Často je celá rodina poznamenaná poruchou příjmu potravy, vztahy jsou zdevastované, lidé kolem jsou v roli pečovatelů, všichni jsou zoufalí a úzkostní. I proto se snažíme, aby byla rodinná terapie dostupnější.
Není ale o to těžší, že se poruchy příjmu potravy už přenášejí z generace na generaci?
Je fakt, že už jsme v terapeutických skupinách měli matku, která má anorektickou anamnézu, a dceru, u níž anorexie akutně probíhá.
Pomohla terapie i mámě?
To je různé. Někdy pomůže jenom mámě, někdy jenom dceři – hodně záleží na tom, kolik jim je let, jaké mají sociální zázemí, jak je rodinná terapie vedena… Mimochodem, slovo „anorektička“ se stalo určitou nálepkou, proto je vhodnější používat destigmatizující výraz „dívka s anorexií“.
Pomáhá rodinná terapie i v těžkých případech?
Také, ale určitě je lepší začít záhy. Pokud v rodině přetrvávají špatné vzorce už třeba patnáct let, je to samozřejmě složitější. U chronických, tedy vážných a dlouhodobých forem anorexie – a u těch také pozorujeme nárůst – je přístup zase jiný. I proto, že už nejde o adolescentky, ale o ženy kolem třiceti, pětatřiceti let. Najednou chtějí mít děti, jenže už začínají mít obrovské tělesné potíže a nemohou otěhotnět. Jindy je po patnácti letech chronické anorexie dostihnou problémy ve vztazích nebo v práci a až pocit selhání je vede k tomu, že přijdou k léčbě. Někdy po opravdu hrozně dlouhé době.
Ty ženy se musí strašně trápit, ne?
To není jednoduchá otázka. V malnutrici, anorexii, zvláště na začátku, totiž přestáváte to trápení cítit. Proto někdy přináší zdánlivou úlevu – a proto se dívky anorexie zpočátku nechtějí zbavit, nechat si ji vzít. Tahle nemoc totiž přináší něco, čemu říkáme zisky. A jedním z těch zisků je zdánlivé vyřešení problémů. Dívka začne hubnout, protože ji opustil kluk a našel si nějakou hubenější, a i když to její problém reálně nevyřeší, ona ten pocit má. A dostane se do začarovaného kruhu. Poruchy příjmu potravy nikdy nemají jen jeden důvod, ale tenhle je hodně důležitý.
A další „zisky“, a tedy důvody, proč se nemoci držet?
Především tím získají pozornost, po které touží. Někdy si také připadají zdravé a fit, a co je důležité, „lepší“ než většina společnosti, která v posledním roce naopak ztloustla. Hodně důležitým ziskem je ale právě pozornost od rodiny a zdánlivé vyřešení problémů.
Není to i forma závislosti?
Má to paralely s mechanismy závislostí. Velmi zjednodušeně se dá mluvit o závislosti na hladovění, anebo na jídle jako jediné životní radosti, odměně.
Praktická rada na závěr: Kam se mají rodiče obrátit, pokud mají podezření, že s jejich dcerou, případně synem něco není v pořádku?
Cestu za odbornou péčí je vhodné zahájit u pediatra. Poradit se s ním, společně najít odbornou péči. A samozřejmě si sehnat relevantní informace – doporučuji stránky healthyandfree.
prof. MUDr. Hana Papežová, CSc. je přední česká psychiatrička, specializovaná na léčbu poruch příjmu potravy. Od roku 1986 pracovala jako odborný asistent na Psychiatrické klinice 1. lékařské fakulty UK, od roku 1998 jako vedoucí Centra pro poruchy příjmu potravy, kde působí dodnes. V roce 2003 se zde habilitovala a roku 2008 byla jmenována profesorkou psychiatrie. Od roku 2012 je zástupcem přednosty kliniky pro oblast postgraduálního vzdělávání. Vydala knihy Spektrum poruch příjmu potravy (Grada 2010) a Anorexie, bulimie a psychogenní přejídání (Mladá fronta, 2018), které seznamují odborníky s komplexní problematikou poruch příjmu potravy, s klinicky ověřenými postupy, se standardy léčby a s dalšími možnostmi a úskalími v každodenní praxi. Zaměřuje se na zavádění nových terapeutických přístupů a technologie v léčbě i prevenci ke zmírnění společenského tlaku na štíhlost a na vytvoření podpůrných programů pro pacienty i jejich rodinné příslušníky a preventivních programů pro rizikovou populaci.